Osobní údaje

Jméno
Příjmení
Pojišťovna
Rodné číslo
Váha
Telefoní číslo
Město/PSČ
Ulice/ČP

Klinické údaje

Číslo DG (MKN)
Oblast, orgán vyšetření
Diagnóza slovy
Epikríza
Klinická otázka
Alergie

Poučení

Odesílající lékař je povinen poučit pacienta podle následujících pokynů:

  • Pacient se dostaví k vyšetření 15 minut před časem určeným při objednání
  • Obvyklá doba vyšetření je 20-45 minut
  • Vyšetření je doprovázeno nadměrným hlukem přístroje, který je eliminován sluchátky
    nebo chrániči sluchu
  • Pro vyšetření je nezbytné, aby pacient setrval v naprostém klidu a byl schopný spolupráce
  • Děti lze vyšetřovat, podle schopnosti spolupráce, asi od 5 let věku
    Mladší a nespolupracující děti se vyšetřují v narkóze
  • Začátek vyšetření se může zpozdit v případě nenadálé nutnosti předřazení akutního vyšetření

IMPLANTOVANÝ KARDIOSTIMULÁTOR JE ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACÍ K MR VYŠETŘENÍ!!!

Kontraindikace

Pacient je nositelem, má implementovaný: .............. Poznámka(MR kompatibilita, doba operace, atd...)

Kardiostimulátor

Ano Ne

Defibrilátor

Ano Ne

Ponechané elektrody (po implantaci např. PM)

Ano Ne

Elektronické implantáty (kochleární, inzulinová pumpa..)

Ano Ne

Aneuryzmatické cévní svorky

Ano Ne

Kovová cizí tělesa intraorbitálně, intrakraniálně

Ano Ne

Kovový osteosyntetický materiál, TEP

Ano Ne

Jiný kovový materiál

Ano Ne

Renální insuficience (Stupeň)

Insuficience kreatinin

Fixní ortodontický aparát

Ano Ne
Nutné konzultovat ortodontistu a sejmout odlučitelné části, vydat prohlášení o správné fixaci aparátu a předpokladu bezproblémové MR vyšetření

Pacientka je gravidní

Ano Ne

Kojící pacientka

Ano Ne

Lékař

Jméno a Příjmení
IČP
E-mail
Telefon